Почему новая деталь ломается так же, как старая, если не найти корень? Разбери разрушение подшипника ступицы и прогар поршня на диаграмме Исикавы, дойди до корня через «5 почему» и расставь риски в таблице FMEA.
После отказа собирают механиков, мастера, инженера и раскладывают все возможные причины по шести группам на диаграмме Исикавы, похожей на рыбий скелет: люди, методы, машина, материалы, измерения, среда. Каждую причину проверяют фактами, а для подтвержденной пять раз спрашивают «почему?», пока не дойдут до того, что можно исправить в системе: техкарту, склад, обучение. FMEA работает наоборот, до отказа: для каждого способа, которым узел может отказать, ставят три балла и по их произведению решают, чем заняться первым.
В FMEA одна формула, но вокруг нее несколько правил: как ставить баллы, где граница действия и что именно снижает риск. Числа под формулами берутся из таблицы в опыте.
Чем заняться первым?
Перемножаем три балла. Получается число от 1 до 1000. Отказы сортируют по убыванию RPN и начинают с верхних строк. Часто принимают правило: при RPN выше 200 действие обязательно, от 100 до 200 желательно.
Что снижает риск?
Профилактика, лучшие запчасти, правильная техкарта снижают O: отказ случается реже. Контроль состояния, тепловизор, анализ масла снижают D: отказ замечают до того, как он стал аварией. S меняется только конструкцией.
Когда остановиться в «5 почему»?
Спрашиваем «почему?», пока ответ не станет причиной в системе: в техкарте, снабжении, обучении, норме. Пять раз не закон: иногда хватает трех, иногда нужно семь. Ответ «человек ошибся» не корень: спроси, почему системе было легко ошибиться.
Произведение прячет разницу между рисками. Отказ с баллами 10 · 2 · 4 дает RPN = 80, а 4 · 5 · 5 дает 100. По RPN второй важнее, но первый означает аварию с угрозой людям, пусть и редкую.
Поэтому любой отказ с тяжестью 9–10 разбирают отдельно, независимо от RPN. В новой версии FMEA (AIAG и VDA, 2019) вместо RPN используют таблицу приоритета действий: высокий, средний, низкий. Смысл тот же: сначала тяжесть, потом вероятность, потом обнаружение.
После отказа дороже заранее оговоренной суммы или простоя больше суток служба ТО проводит разбор: Исикава, «5 почему», план действий с ответственными и сроками.
Если на одной модели самосвала третий раз за год рвется один и тот же рукав, разбор ищет общий корень: трассу рукава, хомут, поставщика, а не меняет рукав в четвертый раз.
Надежностно-ориентированное ТО начинается с FMEA каждого узла. По тяжести и обнаруживаемости решают: работать до отказа, менять по плану или следить за состоянием.
Перед вводом новой модели в карьер инженеры проходят FMEA по узлам с учетом высоты, мороза и пыли. Так заранее видно, какие запчасти держать на складе.
Если корень в заводском дефекте или в неправильной инструкции, отчет о разборе с фактами и фотографиями становится основанием для гарантийной претензии.
После каждого авиационного инцидента ищут корневую причину, а FMEA пришла из космической и военной техники. В больницах так же разбирают врачебные ошибки.
Случаи отказов собирательные, а причины и цепочки «5 почему» придуманы как типичные для службы ТО карьерной техники. Баллы S, O, D и их снижение от действий условные: в жизни шкалу баллов каждая организация описывает в своем стандарте, и оценивает их группа специалистов, а не один человек. Действия снижают баллы на фиксированную величину; на деле эффект проверяют по статистике отказов после внедрения. Границы RPN 100 и 200 распространены, но не обязательны.